個人責任ではなく業務プロセスの弱点を見直す

問72はどう解くか

正答は1です。事故の背景にある指示、転記、調剤、保管、確認、投与、記録の流れを分析し、再発しにくい仕組みに変えます。

各選択肢の判断根拠

1が適切です。類似名称、配置、アラート、ダブルチェックなど複数の防護策を検討します。

2は不適切です。個人を責めるだけでは潜在的原因が残り、報告を妨げます。

3は不適切です。病棟ごとにばらばらな手順を作ると混乱するため、病院として標準化し必要部分のみ個別化します。

4は不適切です。改善に必要な情報だけを匿名化・限定共有し、患者個人情報を不必要に広めません。